TYRIMAI NEFROLOGIJOJE. ŠLAPIMO TYRIMO ĮVERTINIMAS. INDIKACIJOS INKSTŲ BIOPSIJAI

Šlapimo tyrimas lieka pats naudingiausias neinvazinis klinikinis tyrimas nefrologijoje. Šlapimo formavimosi

metu glomerulų ultrafitratas kontaktuoja beveik su visomis šlapimo sistemos struktūromis. Šlapimo tyrimas

susideda iš:

1) šlapimo inspekcijos,

2) biocheminio tyrimo (pvz., juostele),

3) sedimento mikroskopavimo,

4) šlapimo pasėlio.

Funkciniai inkstų tyrimai:

 glomerulų filtracijos greitis (GFR),

 serumo kreatininas,

 BUN,

 kreatinino klirensas,

 tiesioginis GFR matavimas,

 inkstų kraujotakos tyrimas.

GFR. Tai plazmos ultrafiltrato kiekis, kurį glomerulai pagamina per laiko vienetą. Jis atspindi

funkcionuojančių nefronų skaičių. GFR galima vertinti pagal kai kurias filtruojamas medžiagas (pvz. BUN,

serumo kreatininą) arba matuojant kreatinino klirensą.

Serumo kreatininas. Tai galutinis raumenų metabolizmo produktas, išskiriamas tik pro inkstus. Jo konc.

proporcinga raumenų masei. Norma vyrams – 70-114 mol/l, moterims 50-90mol/l. Didžioji kreatinino dalis

yra ekskretuojama, tačiau dalis jo sekretuojama. Kai inkstų funkcija normali, ši dalis nėra kliniškai svarbi. Kai

kreatinino konc. serume didėja, vis didesnę kreatinino dalį inkstai sekretuoja. Kai tikras GFR (pagal inulino

klirensą) sumažėja iki 40 ml/min, absoliutus sekretuojamo kreatinino kiekis gali padidėti 50%. Todėl plazmos

kreatinino ir GFR santykis nėra linijinis. Kreatinino konc. serume pradeda didėti, kai ryškiai sutrinka inkstų

funkcija ir ankstyvoje inkstų funkcijos sutrikimo stadijoje santykinai nedidelis kreatinino konc. serume

padidėjimas atspindi gan ryškiai sumažėjusį GFR. Kai yra toli pažengęs inkstų nepakankamumas, didelis

kreatinino konc. pokytis serume atspindi santykinai nedidelį GFR pokytį (žr. pav.).

Kreatinino konc. serume gali ryškiai padidėti (nepakitus GFR) dėl

sumažėjusios sekrecijos. Kai yra fiziologinis pH, kreatininas yra organinis

katijonas ir jį sekretuoja proksimalinių kanaliukų organinių katijonų

siurblys.

Šį siurblį gali inhibuoti kiti organiniai katijonai, pvz., trimetoprimas,

cimetidinas.

BUN. Ne taip gerai atspindi inkstų funkciją ir jo konc. gali kisti

nepriklausomai nuo GFR. Priešingai negu kreatinino, jo sintezė yra

nepastovi. Šlapalo konc. serume gali didėti vartojant daug baltymų turinčią dietą, esant audinių pažeidimui dėl

traumos, hemoragijos, vartojant gliukokortikoidus. Kai yra hipoproteininė dieta, nepakankama mityba, kepenų

ligos šlapalo konc. mažėja nemažėjant GFR.

Kreatinino klirensas. Naudingiausias klinikinis GFR įvertinimo metodas. Tai plazmos kiekis, kurį per laiko

vienetą inkstai “apvalo” nuo kreatinino:

kreatinino klirensas=U kr.konc. x V/P kr.konc.

Kad būtų tikslesnis GFR įvertinimas tiriant kreatinino klirensą, pacientui 3-4 dienas prieš tyrimą skiriama 400

mg cimetidino (jis slopina kreatinino sekreciją).

Tiesioginis GFR matavimas. Tai tiksliausias GFR matavimo metodas. Jam atlikti reikia tokios medžiagos, kuri

būtų pilnai ekskretuojama, nemetabolizuojama, nevyktų jos sekrecija ir reabsorbcija. Viena iš tokių medžiagų

yra fruktozės polimeras inulinas. Normalus GFR yra 120 ml/min.

Inkstų kraujotakos tyrimas. Normoje inkstai gauna apie 25% minutinio širdies tūrio. Inkstų kraujotakai tirti

naudojama paraaminohipurinė rūgštis (PAH)

Radiologiniai (morfologiniai) tyrimai:

 apžvalginė pilvo rentgenograma – nustato inkstų dydį, formą, rentgenopozityvius akmenis;

 ekskrecinė urograma – visos šlapimo sistemos vizualizacija, obstrukcijos vietos nustatymas, hematurija;

 cistouretrograma – “auksinis standartas” vezikoureteriniams refliuksui nustatyti;

 antegradinė pielograma – šlapimo takų obstrukcija;

 retrogradinė pielograma – šlapimo takų obstrukcija, ureteriai;

 kompiuterinė tomograma – inkstų tumorai ir inkstų morfologija, retroperitoneumo sklerozė, tumorai, pilvo

limfadenopatija, pilvo ir dubens tumorai, hematomos, akmenys, kolektorinės sistemos išsiplėtimas, inkstų

parenchimos atrofija, arterijų stenozė, venų trombozė;

 sonoskopija – inkstų dydis, forma, kolektorinė sistema, akmenys, cista, tumoras, abscesas;

 doplerometrija – arterijų stenozė, venų trombozė;

 MRI – piktybiniai procesai, limfmazgių padidėjimas, tumorai, retroperitoneumo fibrozė, obstrukcija, jos

vieta, arterijų stenozė;

 arteriograma – inkstų arterijų stenozė;

 venograma – inkstų venų trombozė;

 67 Ga citrato scintigrafija – inkstų infekcija (pielonefritas), intersticinis nefritas.

Šlapimo tyrimo įvertinimas.

Šlapimo inspekcija (spalva):

 geltona – normali

 raudona – hemoglobinurija, mioglobinurija, burokėliai, rifampicinas

 oranžinė – bilirubinas, fenazopiridinas

 ruda – bilirubinas, methemoglobinas (Hb rūgščiam šlapime)

 juodas – melaninas, hemoglobinurija, homogentizino r. (alkaptonurija)

 melsvas, melsvai-žalsvas, žalias – amitriptilinas, metileno mėlis

 baltas – chilurija

Tyrimas juostele:

 pH

 gliukozė

 kraujas

 baltymas

 specifinis tankis (santykinis tankis)

 nitritai (bakteriurija)

 ketonai

 bilirubinas

 urobilinogenas

 leukocitai (leukocitų esterazė)

 vitaminas C

Sedimento mikroskopavimas:

 ląstelės

 cilindrai

 kristalai

Proteinurija. “Auksinis standartas” – baltymas paros šlapime (paros bėgyje proteinurija gali svyruoti). Norma

<150 mg/24h. >3 g/24h – nefrozinio rango proteinurija. Juostele nustatomi tik albuminai (lengvosios grandys

nustatomos naudojant sulfosalicilo r. arba elektroforezės būdu). Proteinurija g.b.:

 selektyvi (pagal dydį) – išskiriama daugiausia albuminų ir transferino (nedidelis glomerulų pažeidimas),

 neselektyvi – išskiriami Ig, albuminai ir kt. (didelis glomerulų pažeidimas),

 smulkiamolekulinė tubulinė – daugiausia  1 ir  2 mikroglobulinų (tubulointersticinės nefropatijos),

 mišri glomerulinė tubulinė – kanalėlius pažeidžiančios glomerulopatijos,

 prereninė (perteklinė) – Bence-Jones proteinurija (monokloninės gamapatijos atveju išskiriamos

lengvosios grandinės), mioglobinurija ir hemoglobinurija,

 postreninė – Tamm-Horsefall proteinurija (kanalėlių sekretuojamas baltymas).

Hematurija. Juostelinis testas yra jautrus bet nespecifinis (nediferencijuoja eritrocitų, Hb ir mioglobino).

Įtarus hematuriją visada reikia mikroskopuoti šlapimo sedimentą. Normoje būna 0-1 eritrocitų regėjimo lauke

(♀ 1-2), žiūrint didžiuoju padidinimu. Jei jų daugiau, konstatuojama mikrohematurija. Kai šlapimas dėl kraujo

priemaišos yra mėsos nuoplovų ar raudonos spalvos – makrohematurija. Normalios formos su išlikusiu

pigmentu eritrocitai vadinami nepekitusiais. Pakitusių ir nepakitusių eritrocitų diferencijavimas mikroskopu:

padeda nustatyti krajavimo šlapimo organų sistemoje vietą, pakitę eritrocitai yra glomerulinės kilmės,

nepakitę, švieži išsiskiria iš pažeistų šlapimo takų.

Hematurija g.b.:

 prerenalinė (krešėjimo sutrikimai, antikoaguliantai),

 renalinė (ūmus ar lėtinis glomerulonefritas, iš jų esant sisteminėms ligoms, ūminis ar lėtinis intersticinis

GN, pielonefritas, papilonekrozė, inkstų infarktas, inkstų TBC, trauma, inkstų sklaidos trūkumai). Nuo

postrenalinės hematurijos padeda diferencijuoti dismorfiški eritrocitai ir eritrocitiniai cilindrai,

 postrenalinė (akmenligė, navikai, cistitas, trauma, prostatos adenoma, vėžys),

 šlapimo užteršimas (moterims menstruacijų metu).

Kraujavimo lokalizacijai nustatyti atliekamas 3 stiklinių mėginys (1-oje stiklinėje – greičiausiai šlaplės

pažeidimas, 3-ioje – šlapimo pūslės trikampio zonos pažeidimas, visose 3 stiklinėse – kai hematurija yra dėl

inkstų, šlapimtakių, difuzinio šlapimo pūslės pažeidimo.

pH. Normalus šlapimo pH yra 4,5-6,5. Dažniau reakcija būna rūgšti. pH keičiasi ilgai laikant šlapimą. Valgant

daug mėsos, reakcija krypsta į rūgštinę pusę, daržoves ir pieno produktus – į šarminę.

Rūgšti šlapimo reakcija būdinga: iabetinei ketozei, badavimui, diarėjai, kvėpavimo acidozei, karščiavimui,

inkstų TBC, apsinuodijimui metilo alkoholiu, met.abolinei acidozei.

pH padeda nustatyti inkstų kanaliukų acidozę (kai yra metabolinė acidozė, o šlapimo pH šarminis – sutrikusi

H + jonų sekrecija). pH>7,5 – galima įtarti Proteus infekciją (skaido šlapalą), būdinga metabolinei alkaozei

(šarmų perdozavimas, gausus vmimas prievarčio stenozs r aukšto ileuso atveju), pirminiam

hiperaldosteronizmui (Kno sindromui), kai kurioms Kušingo sindromo formoms.

Glikozurija. Normoje nebūna. Diabetas – prasifiltruoja per didelis Gl kiekis, kuris viršija reabsorbcines

kanaliukų galimybes, todėl dalis Gl išsiskiria su šlapimu. Izoliuota glikozurija arba Fankoni sindromas –

prasifiltruoja normalus Gl kiekis, tačiau dėl proksimalinių kanaliukų defekto Gl nereabsorbuojama.

Lipidurija. Lipidų lašelių, daugiausia sudarytų iš cholesterolio esterių, neretai nustatoma pacientams su

nefrozinio rango proteinurija. Lipidurija išsivysto dėl padidėjusio glomerulų pralaidumo ir reiškia, jog yra

inkstų pažeidimas.

Eozinofilurija. Nėra labai specifinis požymis, tačiau neretai sutinkamas, kai yra ūminis intersticinis nefritas,

greitai progresuojantis glomerulonefritas ir ateroembolinė liga. Eozinofilurija būna kai kuriems pacientams su

prostatitu.

Leukociturija. Polimorfonuklearai būdingi šlapimo takų uždegimui (≥10 Leu/l). Absoliutus PMN skaičius

nekoreliuoja su uždegimo laipsniu, tačiau leukocitų konglomeratai būdingesni sunkesniam uždegimui. Svarbus

infekcijos rodiklis, kai būna kartu su bakteriurija. Sterili leukociturija gali būti, kai yra dalinai išgydyta

šlapimo takų infekcija, šlapimo takų TBC, tubulointersticinė liga (pvz., analgezinė nefropatija). Leukociturija

kartu su cilindrais būdinga glomerulų ligoms.

Cilindrurija. Cilindrai susiformuoja kanaliukuose precipituojant mukoproteinams, daugiausia Tamm-Horsfall.

Cilindrai sudaryti tik iš mukoproteinų – hialininiai, kartu su eritrocitais, leukocitais ar epitelio ląstelėmis –

ląsteliniai. Laikui bėgant ląsteliniai elementai yra ir cilindrai tampa grūdėtais. Ląstelinių elementų suirimas iki

homogeniškos masės – vaškiniai cilindrai. Cilindrai padeda diferencijuoti glomerulų ir kanaliukų pažeidimą.

Eritrocitiniai cilindrai – didelė tikimybė, jog yra glomerulonefritas arba vaskulitas. Nedidelis kiekis ląstelinių

ir grūdėtų cilindrų gali būti normoje, ypač kai yra hipovolemija ir sumažėjusi šlapimo tėkmė kanaliukuose.

Didelis ląstelinių cilindrų kiekis būdingas glomerulų (glomerulonefritas (GN)) arba intersticinio audinio apie

kanaliukus (intersticinis nefritas (IN)) uždegimui. Didelis grūdėtų cilindrų kiekis būdingas ūminei

tubulonekrozei, taip pat GN ir IN. Leukocitiniai cilindrai būdingi IN, GN, nefroziniam sindromui ir

pielonefritui. Epitelinių cilindrų gali būti randama bet kokios inkstų ligos metu, tačiau labiausiai jie būdingi

ūminei tubulonekrozei, pielonefritui, transplantato atmetimui ir IN.

Kristalurija. Gali būti ir normoje (ypač šiek tiek pastovėjusiam šlapime). Cistino kristalai (plokščia

šešiakampė forma) visada indikuoja patologiją. Oksalatų kristalurija būna apsinuodijusiems etilenglikoliu.

Bakteriurija. Imama vidurinė šlapimo porcija. Teigiamas testas, kai nustatoma >10 5 kolonijas formuojančių

vienetų 1 ml, rodo, jog yra šlapimo takų infekcija.

Inkstų biopsija

Atliekama specialia adata (perkutaninei inkstų biopsijai), prieš tai atlikus ultragarsinį tyrimą arba UG

kontrolėje. Atliekama ligoniui gulint ant kieto pagrindo, gilaus įkvėpimo metu. Dažniausiai – iš kairio inksto

apatinio poliaus. (normoje apie 1 cm didesnis nei dešinysis). Gylis 5 cm.

Komplikacijos:

1. kraujavimas per pirmas 6 valandas (nedidelės perirenalinės hematomos iki 60% retai kada

būna kliniškai reikšmingos) ;

2. mikroskopinė hematurija

3. kolika, stabili hematurija su krešuliais – 20%.

4. kitų organų pažeidimai: blužnies, kasos,kepenų, žarnos, antinksčių. Komplikacijų dažnis –

apie 7%.

Absoliučios kontraindikacijos:

 kraujavimo tendencija

 vienintelis inkstas

 nekontroliuojama arterinė hiprtenzija, kai diast. sp. >120 mmHg

 padėties anomalijos (pasagos formos inkstas)

 žymiai sumažėję inkstai

 nebendradarbiaujantis pacientas

Reliatyvios konrindikacijos:

 daugybinės cistos

 abscesai

 ūmi šlapimo takų infekcija

 žymus nutukimas (tada daroma atvira biopsija)

 nėštumas

Informatyvu, kai ya 5 glomerulai, 2 inksto audinio gabaliukai. Atliekama šviesos mikroskopija,

imunohistolginis tyrimas, elektroninė mikroskopija (kartais).

Įvertinama:

1. Glomerulų ligų klasifikacija:

a. Šviesos mikroskopija:

 Membraninis

 Proliferacinis: mezangioproliferacinis, endokapiliarinė proliferacija, ekstrakapiliarinė

proliferacija (Baumano kapsulės ertmėje).

b. Imunohistologinis:

 Fluoresceinu žymėtais antikūnais (anti-IgG, A,M.). Nustatoma: Goodpasture sindromas (IgG), IgA

nefropatija.

c. elektroninė mikroskopija: nustatoma, kur nusėda imuniniai kompleksai (pvz.: tarp podocito membranos

ir endotelio).

2. Glomerulų pažeidimo išplitimas

Pažeidimai difuziniai ar židininiai? Dažniausiai pasitaiko difuziniai pažeidimai (GN), išskyrus Lupus

nefritas, židininė segmentinė glomerulosklerozė.

3. Pažeidimų grįžtamumas.

Jei randama sklerozė, pažeidimai būna mažai grįžtami, jei ląstelių, pažeidimai grįžtami → aktyviai

gydoma.

Indikacijos inkstų biopsijai:

1) Ūminis intersticinis nefritas

2) Ūminis nefritinis sindromas

3) Nefrozinis sindromas

4) Neaiškios kilmės hematurija

5) Užsitęsęs ūminis GN, greitai progresuojantis GN

6) Membranoproliferacinis GN

A. Nefrozinis sindromas: ekskliuduojamas sisteminis pažeidimas: CD, amiloidozė (pilvo paodžio

biopsija), Lupus nefritas. Dažniausiai skirtingos ligos pasireiškia vienodai.

 Membranoproliferacinis GN: Prognozė bloga, 1/4d pasiseka pasiekti remisiją, po 7 –9 m →

IFN. Gydoma gliukokortikoidais (GK), citostatikais.

 Membraninė nefropatija: gydoma prednizolonu 2mg/kg, 2 mėn, per sekančius 2 mėn dozė

mažinama iki nutraukimo. <90% – remisija.

 Minimalių pakitimų nefropatija: geros prognozės, 8 sav prednizolomnas 1mg/kg, dar 4 sav

mažinti dozę iki pilno nutraukimo. Problema: dažniausiai jie būna priklausomi nuo

prednizolono arba dažnai recidyvuoja, tada skiriamas ciklofosfamidas 2mg/kg/d 8-12 sav.

B. Greitai progresuojantis GN (tai yra sindromas): būdinga staigi ligos pradžia, nefritinis šlapimo

pakitimas (eritrocitai šlapime, cilindrai, leukocitai, proteinurija). Nuolat blogėjanti IF. UG tyrimas:

inkstų dydis – norma, parenchima norma.

Biopsijos duomenys: glomeruluose yra pusmėnuliai: ląstelių Baumano kapulėje, per 3-4 sav fibrozuojasi.

Ligos:

– Goodpasture sindromas

– IK ligos (septinis endokarditas, lupus nefritas)

– Vaskulitai

Gydymas: pulsterapija – metilpednizolonas, ciklofofamidas. Metilprednizolonas 3 dienas iš eilės po 1g, 4-ą

dieną ciklofosfsmidas 1g į veną. Po to seka palaikomasis gydymas: kas mėnesį ciklofofamido pulsterapija <1-

2 metų. 6 mėnesiai p/o 1mg/kg prednizolonas. <90% remisija. Negydant po 6 mėnesių, 90% reikia dializių.

Vaskulitai: diagnostika – biopsija ir serologija.

Ank prieš glomerulų bazinę membraną – Goodpasture sindromas. ANA –

lupus ANCA – vaskulitai:

o p-ANCA – mikroskopinis poliarteriitas

o c-ANCA – Wegenerio granuliomatozė

Kai yra izoliuota hematurija biopsija neatliekama, dėl proceduros rizikos, įvertinama proceduros nauda

(nustačius IgA nefropatiją – negydoma). Alporto sindromas: 30 – 40m amžiuje – terminalinis IFN arba priveda

prie kurtumo.